治療打鼾、小兒打鼾及睡眠呼吸中止症新利器--軟顎止鼾支架/止鼾器、舌根懸吊支架、微型吸絞器與冷觸氣化儀的應用

亞東醫學中心耳鼻喉科主治醫師

黃琮瑋醫師

一般民眾認為倒頭呼呼大睡便表示睡得很沉，睡的很香，事實上卻正好相反，打鼾不只是枕邊人的夢靨，更是身體的一項警訊。長期的打鼾不僅會導致睡眠品質不佳、白天工作昏昏沉沉、容易疲勞，更會使記憶力減退，無法集中精神。而最嚴重的是當併發睡眠呼吸終止症候群時，由於長時間的上呼吸道負壓，經由生理反射機轉，會引發肺性高血壓、右心衰竭、心律不整等致命的心血管疾病。

鼾聲的產生主要導因於呼吸道狹窄受阻，造成氣流與黏膜的摩擦增加而產生聲響。容易造成呼吸道阻力增加的地方為鼻腔、軟顎及舌根部。當累了一天進入睡眠時，軟顎放鬆或舌根下沉便容易阻塞呼吸道，這種現象特別容易發生在有睡前喝酒習慣的人。此外，如肥胖、扁桃腺腫大、組織退化鬆垮、各種鼻炎等等，也都容易使呼吸道受阻。

這類型的患者有時候無法清楚的瞭解自己的身體出了什麼毛病，因而不知道該看哪一科，有時候因為睡眠品質不好常常會驚醒而至精神科求診，然而服用一些助眠的藥劑反而會使身體肌肉過度放鬆而造成症狀加劇。有時候患者會覺得胸悶、胸痛或是心臟無力因而至心臟科求診，但是一系列心血管檢查可能卻都是正常，服用一些藥物卻無法改善症狀。

打鼾及呼吸中止的治療方式為設法增加呼吸道的管徑。日常生活須避免服用安眠藥或睡覺前飲酒，另外改變睡姿，如側睡或墊高枕頭也對症狀的減輕有幫助；而最容易又有效的方式為減重， 以身體質量指數（BMI）小於27為目標，因為體重過重容易造成睡眠時呼吸道的塌陷，因此在某些情況下需要使用正壓呼吸器。然而當病變如果是屬於組織結構的問題(圖一)，或是併發睡眠呼吸中止症候群時則必須接受手術治療， 手術治療有許多方式，一般的目的就是增加咽後的空間。

傳統的無線電波（或無線射頻radiofrequency）治療打鼾是以針刺的方式對於軟顎進行燒灼，雖然幾近無痛而且而在門診即可以施行但是因為對於空間的擴展幫助甚小， 因此效果短暫大概1-2個月就會復發，療效不彰。

最近由 結合一項新的手術利器，即所謂的微創性懸壅垂顎成型術。此項手術是採用新式的「微型吸絞器」手術器械，以動力微創旋轉刀片及鑽頭，利用漸進式的方式，精準地減少軟顎的體積，其設計的原理有點像電動刮鬍刀，利用快速旋轉的小刀片，將軟顎絞碎成小碎塊，然後配合即時的抽吸將小碎塊吸除乾淨，術中出 血減少，術後傷口復原較快，癒合較佳，門診手術即可施行，為特定的打鼾呼吸中止患者值得採行的手術方法之一。這項研究成果並發表於醫學期刊Archives Otolaryngol  Head & Neck  Surgery (Huang TW , Po-wen Cheng. Microdebrider-assisted extended uvulopalatoplasty: an effective and safe technique for selected patients with obstructive sleep apnea syndrome. 2008;134:141-145, )。

此項手術方式也被應用於小兒打鼾及呼吸終止的治療，小兒打鼾的成因與成年人不太相同，常常是因為腺樣體增生與扁桃腺肥大造成。腺樣體位於鼻咽深處從外觀看不出來，因此常常被家長忽略。腺樣體增生的症狀常見的有鼻塞、打鼾、注意力無法集中、學習能力減退，更甚者智力下降、反應遲鈍、表情呆滯外貌呈現典型『腺樣體面容』，若併發細菌感染則容易引發慢性鼻竇炎、中耳積液、口臭等，對小孩子的生長發育影響甚鉅，不可不慎。傳統手術使用刮杓由於體積較大，多配合反射鏡使用，因此精準度差，容易造成傷口過深引發術後出血，更因刮杓有死角，因此不容易完全切除，有時候會引起復發。而藉由內視鏡的監控配合新式的腺樣體微創手術能精準的切除病灶，縮短手術時間，更可避免傷口過深傷及肌肉層，可大幅減少術後的出血，降低術後的疼痛，是治療小兒鼻塞打鼾的利器。

此外，對於扁桃腺肥大的治療傳統上是使用手術刀加上電刀止血，小朋友或大人在術後會有較長的恢復期，例如傷口疼痛進食困難，甚至會有延遲出血的情況。而目前最新的方式是應用冷觸氣化儀 (Coblator)進行扁桃腺的微創手術 ，冷觸氣化儀 (coblator) 是近幾年醫學工程上的一項發明，在國外已經應用於各項臨床手術上，亞東醫學中心在近年引進。它的原理就是利用無線電波射頻產生的熱能來做組織的氣化切割其特點在利用能量將鈉解離，利用鈉離子傳遞能量到接觸的組織，將分子之間的鏈結打破，而移除組織，因此並不直接接觸組織，而需要生理食鹽水做為介質，簡單的說，它可以直接讓組織氣化掉，兼具切割與止血的功能。好處是產生的溫度比較低(約50-70度)，對於周邊組織的破壞以及術後的疼痛可以大幅降低。傳統的電刀切割雖然具有出血量少的優點，但是往往對於組織的熱傷害過大(溫度約700度)，因此術後大幅的疼痛以及傷口的癒合較差，大大 的限制了它的臨床用途。

除此之外, 在某些軟顎比較鬆垮容易塌陷的患者則可以植入類似支架的軟顎植入止鼾器/軟顎止鼾支架 (pillar implant)，這套系統在國外已經有多年的歷史，目前台灣衛生署審2009年核通過可以嘉惠於國內患者，它的原理其實很簡單，就是利用FDA驗證的生醫材料--聚對苯二甲酸乙二醇酯(Polyethylene terephthalate)來植入軟顎，利用植入後軟顎產生纖維化反應，增加軟顎的張力使其不容易塌陷以達到治療打鼾（打呼）的效果 ，由於這種材料不會被體內吸收，因此療效可以持久。它主要的優點為手術只需要10-20分鐘，並不需要住院或全身麻醉，在門診即可施行，對於輕中度的打鼾呼吸中止患者是一項福音， 不過目前全民健保並未給付這類材料。目前累積數百餘案例，案例數居亞洲首位，根據新式改良式軟顎止鼾支架臨床研究結果顯示，軟顎止鼾支架對於國人打鼾及睡眠呼吸中止症有顯著的改善，是治療打鼾及睡眠呼吸中止一項安全有效的新利器。有關國人的治療經驗與成效，發表於耳鼻喉科醫學期刊 Laryngoscope 2011:121;2038-42 。

      呼吸中止的產生主要是上呼吸道狹窄，一般來說狹窄的地方有三個：鼻腔、腭咽、以及舌根。對於舌根阻塞的患者來說，平常需保持側睡姿勢，避免睡覺時張口呼吸。過去對於舌根的手術治療相對來說副作用以及疼痛程度比較高，手術效果也差異性很大，因此臨床上患者接受度不高。大多數的患者進一步接受正壓呼吸器或是牙套治療，但是這些裝置在睡眠時產生的異物感往往影響了患者配戴的意願，因而無法持續治療。對於舌頭肥大，下巴比較小或是肥胖的患者來說，舌根塌陷是產生打鼾及睡眠呼吸中止的主因。最近由國外引進新型的舌根懸吊支架的微創手術，利用下巴小傷口以懸吊支架固定舌根的位置，使舌根不至於在睡覺時塌陷，這樣一套系統有效的以微創手術的方式成功的治療舌根部位造成的打鼾以及睡眠呼吸中止症，是這類型患者治療上的另一選擇。

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